主诉
主诉是病人就诊时陈述的最明显或最痛苦的主要症状及持续时间。主诉通常是病人就诊的主要原因,也是疾病的主要矛盾。通过主诉可以帮助医生判断疾病的大致类别和病情的轻重缓急,也是认识和分析疾病的根据。因此主诉在疾病的诊断和指导治疗上都具有重要作用。
一般主诉所包括的症状只能是一个或两三个,不能过多。主诉中包括不同时间出现的几个症状时,则应按其症状发生的先后顺序排列。尽管疾病的症状是复杂多样的,而且有时病人陈述零乱而不分主次,但是医生要善于准确抓住其中的主要症状,并将其部位、性质、程度、持续时间询问清楚,并且经过归纳整理之后,再准确描述。
记录主诉时,文字要准确、简洁明了,不能繁琐、笼统、含糊其词,不能使用正式病名作为主诉,不能记录疾病演变过程。如果病人的叙述不突出或含糊不清时,要进一步深入细致地询问,耐心倾听,认真分析,直到明确其主要症状时再书写病历。
主诉与主症,既有相同的一面,又有不同的一面。主症与主诉所反映的都是疾病的主要症状,前者往往被包括在后者之中;主症仅反映了重要的症状表现,而主诉则不仅反映了症状表现,而且还包括了疾病的持续时间,甚至疾病的病势等,因此临床上不要把主诉与主症混为一谈。